Modulo MAG

………………………, ………………………….
	(luogo)			(data)

Al Magnifico Rettore dell'Università di Pisa

C/o Ufficio Laureati - Via Fermi 8 – 56126 PISA
(fax 050 2212 041)
Matricola …………………..

Oggetto:  richiesta di maggiorazione della borsa di studi per soggiorno all’estero –  
dottorato in …………………………………………………………………………………………..

(Cognome) ............……....................….……...…….…....… (nome) ……..…….....………..............................…......

(luogo di nascita) …….......……...........................….......……...…... (…..…)  (data di nascita)   ……...…..…..………

Recapito per  eventuali comunicazioni: Via ..........……...................…..………….….... n. .............

comune.....................……………….……….………….… (.............)       cap .................….....

 tel .....…..…. /.....….......……… cellulare ………….. / ……………………..

 e-mail ………….….…….. @ …….…………….

chiede
l’elevazione del 50% dell’importo della borsa di studio previsto per il sotto indicato soggiorno all’estero presso (università o istituto di ricerca):

………………………………………………………………………………………….……………...
dal …...………………… al ……………………………..

	Distinti saluti.
									……..……………………………
										    (firma del dottorando)

Avendo già concesso la relativa autorizzazione, attesto che il dottorando ha soggiornato all’estero come dal medesimo dichiarato.

                                                                                                                                Il Direttore della Scuola o Presidente del Programma 

 (apporre nel riquadro il timbro del dipartimento )      		Prof.  _____________________________________
							                (firma)	

Allegare un attestato del Responsabile della sede che ha ospitato il dottorando, nel quale sia indicato il periodo di permanenza del dottorando stesso presso l’ente.