Modulo MAG

………………………, ………………………….
	(luogo)			(data)

                                                                    Al Magnifico Rettore dell’Università di Pisa
                                                                         c/o Direzione “Didattica e servizi agli studenti” 
                                         	                       Largo Bruno Pontecorvo 3 – 56127 Pisa 
                                                                                                                                               
Matricola …………………..

Oggetto:  richiesta di maggiorazione della borsa di studi per soggiorno all’estero –  
dottorato in Fisica

(Cognome) ............……..............….…....… (nome) ……..…….....……..........................…......

(luogo di nascita) …….......……..……...…... (…..…)  (data di nascita)   ……...…..…..………

Recapito per  eventuali comunicazioni: Via ..........……...................…..………….….... n. .............

comune.....................……………….……….………….… (.............)       cap .................….....

 tel .....…..…. /.....….......……… cellulare ………….. / ……………………..

 e-mail ………….….…….. @ …….…………….

chiede
l’elevazione del 50% dell’importo della borsa di studio previsto per il sotto indicato soggiorno all’estero presso (università o istituto di ricerca):
………………………………………………………………………………………….……………...

dal …...………………… al ……………………………..

	Distinti saluti.
									……..……………………………
										    (firma del dottorando)

Avendo già concesso la relativa autorizzazione, attesto che il dottorando ha soggiornato all’estero come dal medesimo dichiarato.

                                                                                                    Il Coordinatore  del Corso
									Prof. Dario Pisignano
(apporre  il timbro del dipartimento)    

Allegare un attestato del Responsabile della sede che ha ospitato il dottorando, nel quale sia indicato il periodo di permanenza del dottorando stesso presso l’ente.